Velkommen til OCDens gådefulde univers. En magisk og forrykt verden, hvor naturens love bliver fortrængt af blodig overtro, og den sunde fornuft kæmper forgæves mod tvangstankers grænseløse hærgen. Ja, det lyder voldsomt, når OCDen slår sig løs i sine sagesløse ofre – og det er voldsomt. Det vidner tre små scenarier om, hvor du kære læser skal opleve OCDen indefra. Scenarierne udgør rygraden i indlægget, hvor du ikke bare nøjes med eksempler på OCDens rædselsregime – du får også et indblik i psykologernes nyeste våben mod OCDen – metakognitiv terapi.

Hver dag tager børn og unge kampen op for at genvinde fornuftens tabte terræn og smide OCDen på porten. De allierer sig med psykologer og lærer kunsten at lægge OCDen i metakognitiv benlås. Så hæng på og følg med, hvis du vil have et introducerende overblik over de centrale principper i metakognitiv terapis forståelse og behandling af OCD. Vi ser, hvordan udfordrende spørgsmål og adfærdseksperimenter bliver brugt i metakognitiv terapi.

Den metakognitive behandling består også af andre elementer – detached mindfulness (afkoblet opmærksomhed) og undersøgelse af den såkaldte CAS (Cognitive Attention Syndrom). De dele af behandlingen er beskrevet i andre indlæg på hjemmesiden. Du kan sagtens læse det her indlæg uden at vide noget om detached mindfulness og CAS, men er du nysgerrig på de ingredienser i behandlingen, kan du læse mere om dem i de her indlæg:

Den ultimative metakognitive intro til begynderen – og den er slet ikke så tosset

Dyk med ned i den metakognitive værktøjskasse

Undtagelsesvis foregår en del af indlægget i voksenhøjde i stedet for som vanlig i mine indlæg at følge i fodsporene på børn og unge, når de kæmper sig igennem junglen af angst, depression og OCD. Men det gør ikke noget – behandlingen af voksne og børn og unge følger de samme metakognitive principper. Så er det på plads, og vi er klar til rejsen.

TEF, TAF, TOF – af hvad for en underlig fisk?

Afsløring: TEF, TAF og TOF er ikke navnet på Kellogs` nye sukkerklæbrige morgenmadsprodukt eller Rip, Rap og Rups slagfærdige fætre fra Kyllingeløse. TEF, TAF og TOF er fusioner, og de er kernen i den metakognitive forståelse af OCD. Fusioner er sammensmeltninger af tanker og virkeligheden. Det betyder, at børn og unge med OCD er overbeviste om, at deres tanker har så meget magt, at tankeindholdet bliver til virkelighed. For en god ordens skyld skal jeg nævne, at vi alle sammen har fusioner. De griber bare ikke lige så meget ind i hverdagen som hos børn og unge med OCD

Læs mere om fusioner hos os andre her: 7-9-13 og banke under bordet – magisk tænkning er ikke kun for børn med OCD

Når de unge mennesker for eksempel tænker, at deres forældre dør i morgen, er de overbeviste om, at morgendagen bliver forældrenes endeligt. Det kan også være, at børnene og de unge tænker, at de selv kaster sig ud fra en høj bro eller belemres med tanken om, at de vil råbe ukvemsord efter fremmede mennesker på gaden. Og så sker det en skønne dag. Derfor undgår de unge mennesker broer eller fremmede mennesker på gaden.

Fusionen mellem tanke og virkelighed betyder, at børnene og de unge er lige så sikre på, at deres tanker vil udfolde sig i den virkelige verden, som du og jeg er overbeviste om, at jorden er rund. Så sikrer er de - i hvert fald i de stunder, hvor OCDen som et snyltende insekt overtager deres hjerne. På sikker afstand fra OCDens inficerende tanker kan de unge mennesker godt se det fornuftsstridige i deres fusioner, når vi går dem på klingen.

TEF, TAF og TOF er altså tre typer fusioner. Lad os se, hvad de hver især dækker over.

TEF – Tanke-begivenhedsfusioner (Thought-Event-Fusions)

Som det fremgår af afsnittets overskrift, er børn og unge med TEF-fusioner overbeviste om, at de kan få særlige begivenheder til at ske ved at tænke dem. Og hvis det bare var gode begivenheder, ville det ikke være noget problem. Det ender højest med dybfølt ærgrelse, når de mange lottomillioner alligevel ikke indfinder sig på kontoen, selvom de har gjort sig umage med at tænke det. I stedet er der tale om rædselsvækkende begivenheder, når de unge mennesker falder i OCDens TEF-fælde. Lad os hvordan det kan se ud i voksenverdenen.

Forestil dig følgende scenarie: Du sidder i bilen på vej hjem fra arbejdet. Pludseligt ser du for dit indre blik, hvordan dine børn og kone styrter i døden sammen med 200 andre skrækslagende flypassagerer, der alle er på vej til syden. De livagtige billeder udløser en bølge af ubehag, der skyller igennem din uforberedte krop med en kraft, så du er lige ved at forulykke, da du med hvinende dæk kaster bilen ind til siden for at stoppe. Stakåndet prøver du at få samling på tanker og krop, men vejrtrækningen pruster alligevel bare derudad som en blæsebælg på Epo. Selvom scenariet kun foregår inde i hovedet, virker det bare så virkelighedstro, når filmen ledsages af din skælvende krop og det galoperende hjerte, der fylder hele kroppen. Forstanden er for længst jaget på flugt, og du er 110 procent sikker på, at tankens kraft får fly til at styrte til jorden. Og tanken fortsætter med at hvirvle rundt i hovedet.

Du er ikke mere religiøs end din hullede højre sutsko, men i mangel af bedre kaster du dig ivrigt ud i bøn, og efter næsten 30 enslydende gentagelser falder kroppen endelig til ro. Du føler, du har afværget katastrofen. Flyulykken er aflyst for denne gang – takket være dine bønner. Til gengæld har oplevelsen efterladt et tydeligt spor af rædsel for tanker, der blodigt og ucensureret forudsiger, hvordan din familie omkommer i de værste ulykker, din fantasi kan udtænke. Desværre har du en misundelsesværdig veludviklet fantasi. Du er overbevist om, at tankerne har så meget kraft, at ulykker sker ved blot at tænke dem. Du kan jo mærke det i kroppen - og det føles bare så troværdigt. Heldigvis har du dine bønner – de kan ophæve forbandelserne. For en stund. For selvom du gør dig umage med at holde tankerne væk fra bevidstheden, bliver de ligesom lig på havbunden for seriemorderen ved med at dukke op til overfladen på de mest ubelejlige tidspunkter.

TAF – Tanke-handlingsfusioner (Thought-Action-Fusions)

Eller hvad med den her scene: Uden varsel ser du, hvordan du uden grund men målrettet kaster dig ud foran et gennemkørende lyntog, mens du står på perronen og venter på at komme hjem efter en krævende arbejdsdag. Forestillingen varer kun et par sekunder, men det er nok til, at du efterlades i chok med en krop, der skælver af skræk. For tænk hvis du gjorde det. Pludselig tvivler du på din ellers så glimrende sunde fornuft. Kunne du virkelig finde på det? Nej, selvfølgelig ikke - prøver du at overbevise den tvivlende del af dit kaotiske hoved. Du er jo ikke selvmordstruet – og du har jo et godt liv. Så, selvfølgelig ikke. Alligevel mærker du, hvordan nakkehårene rejser sig, og skjorten klistrer til din svedige ryg. Kroppen virker på ingen måde overbevist af dine ellers beroligende ord og dit udmærket forsøg på at mane tvivlen i jorden. Du springer da ikke pludseligt ud foran et buldrende tog. Vel? Men kroppen lyver ikke. Chokeret skynder du dig væk fra perronen og tager bussen hjem. Tvivlen er så voldsom, at det bliver sidste dag i flere år, at du tager toget. Ikke ti vilde elefanter kan slæbe dig ind på perronen.

Du er urokkeligt overbevist om, at tanken alene får dig til at handle. Den frie vilje mellem tanke og handling er sporløst forsvundet. Du tør i hvert fald ikke at tage chancen og snige dig ud på togperronen.

TOF – Tanke-Objektfusioner (Thought-Object-Fusions)

Det kan også være, at din hjerne hjemsøges af blodige børn, der er blevet stukket ihjel … af dig. Rædslen eksploderer, når du ser for dig, hvordan tankens kraft overføres til dit tøj. Og tøjet får dig til at dolke børnene ihjel, hvis du beholder det på. Der er kun én ting at gøre - du smider tøjet ud af frygt for at ende som børnemorder. Det er så skræmmende at tænke på, at frygten brager igennem din krop, som raketten der med flere tusinde kilometer i timen slider sig ud af jordens tyngdekraft. Så ud med tøjet - og så skulle alt være i orden. Problemet er bare, at den slags tanker popper oftere og oftere op, selvom du gør, hvad du kan for at undertrykke dem. Du er så sikker på, at du slår nogen ihjel, hvis du går med tøjet, at du smider det ud. Du undgår børn og dødbringende remedier - knive, issyle, skruetrækker og så videre. Det varer ikke længe, før du er ruineret, hvis du fortsætter med at smide tøj ud. Men hellere ruineret end at ende som børnemorder.

Ved tanke-objektfusioner bliver objekter og genstande smittet med rædselstankernes kraft, når du tænker tankerne, mens du rører ved objektet. Det betændte objekt kan derefter inficere dig igen, hvis du kommer i berøring med det. Og så er fanden for alvor løs i Laksegade.

Hvad gør vi med fusionerne – traditionel kognitiv terapi har et udmærket svar

For at have noget at sammenligne med, skal vi lige et smut forbi kognitiv adfærdsterapi, inden turen går videre til metakognitiv terapi. Det tager et øjeblik.

I god gammeldags kognitiv adfærdsterapi går vi i kødet på tankernes indhold, når vi skal hjælpe de unge mennesker ud af kløerne på OCDen. Med hjælp fra særlige spørgsmål og adfærdseksperimenter udfordrer psykologen og barnet tankeindholdet. Og det er værd at hæfte sig ved allerede nu, for i metakognitiv terapi er vi ikke interesseret i tankeindhold og OCD-påstande. Men lad os vende tilbage til de tre scenarier. Er det rigtigt, at familien og resten af de ferieforventningsfulde passagerer på flyet mod syden vil styrte i døden? Hopper du ud foran det buldrende lyntog, når du står på perronen og venter? Eller det sidste eksempel – slår du børn ihjel, når du ifører dig særlige beklædningsgenstande? Ja, det påstår OCDen jo.

Med de særlige spørgsmål – som indgår i en type samtale, psykologer kalder sokratisk dialog – skal du og behandleren undersøge, hvor realistiske OCDens påstande er. Hvad er beviset for, at flyet styrter til jorden? Er det her særlige fly før styrtet til jorden? Styrter den her type fly ofte? Er der nogen modbeviser? Er der forhold, der taler imod, at flyet styrter? Hvor tit styrter fly i forhold til, hvor mange fly der flyver? Er der andre mulige udgange på familiens flyvetur til syden? Og så videre. Det her er blot et lille udsnit af de mange spørgsmål psykologen kan finde på at stille for at undersøge, hvor realistiske OCDens påstande er. Du kan læse meget mere om udfordrende spørgsmål i bloggen:

Vi går i krig mod angsten – nysgerrige spørgsmål er vores våben

Næste trin i kognitiv adfærdsterapi er adfærdseksperimenterne. Vi kalder dem eksponering og responshindring. Formålet er stadig at undersøge, hvor realistiske OCDens påstande er.

Læs mere om adfærdseksperimenter her: Fra angstkuet knægt til frisk forskerfyr – eksperimenter sparker angstrøv

Ved eksponering udsætter de OCD-ramte sig for det, de frygter. Eksempler på det kan være tøjet fra sidste scenarie, perronen fra andet og flyveturen fra den første lille historie. Du skal altså have det inficeret tøj på, ligesom du skal ud på togperronen, når lyntoget til Esbjerg buldrer forbi. Hvad flyveturen angår, skal vi have familien op og afsted i den her Boeing 777, så vi for alvor kan undersøge, om den falder ned.

Når vi er ved flyveturen, kan vi se på andet led i adfærdseksperimenterne – responshindringen. Når resten af den feriespændte familie sidder i flyet til Tenerife, kaster du dig over dine bønner. På en måde du ikke kan forklare, ophæver de OCDens forbandelse over flyet og forhindrer katastrofen. Responshindringen indebærer kort sagt, at du ikke skal gøre som du plejer, når OCDen brager rundt i hovedet på dig. Du skal altså ikke sige dine bønner. På den måde trodser du OCDens befalinger to gange – familien sidder i flyet og du undlader at sige dine bønner. Responshindring i scenariet med det besudlede tøj ville være at opholde dig i nærheden af børn med tøjet på og en kniv i lommen.

Sådan kan den klassiske kognitive adfærdsterapi lægge sig ud med OCDen. Det kan være effektivt nok. Men lad os vende blikket mod metakognitiv terapi og se, hvordan den tackler de tre scenarier.

Tankeindhold er for metakognitiv terapi, hvad temperaturen på Mars er for dig – irrelevant

Jeg siger det for en god ordens skyld igen – den metakognitive terapeut er ikke interesseret i tankeindholdet. Det er irrelevant. Den metakognitive terapeut interesserer sig for dine metakognitive overbevisninger, når behandlerskytset køres i stilling. Populært sagt er metakognitive overbevisninger dine tanker om dine tanker. Eller mindre finurligt formuleret – hvad mener du, tanker er? Skal vi tage tankerne alvorligt? Har de en særlig magt eller betydning? Er tanker det samme som virkeligheden? Som vi ser det med fusionerne, hvor tanker og virkelighed smelter sammen. Er tanker sandheden? Kan jeg få ting til at ske, alene ved at tænke tanker? Kan jeg styre mine tanker? Kan jeg få dem ud hovedet, hvis de fylder for meget? Kan jeg på den anden side fastholde dem i bevidstheden, hvis jeg ønsker det? Er tanker bare neurologiske processer, der optager plads i hovedet? Er jeg mine tanker? Og sådan kunne jeg fortsætte.

Den metakognitive terapeut interesserer sig altså ikke for, hvad dine tanker påstår: Flyet styrter ned, eller jeg hopper ud foran det gennemkørende lyntog. Han interesserer sig for dine metakognitive overbevisninger – er tanker det samme som virkeligheden? Betyder tanken, at du har lyst til at hoppe ud foran toget? Styrter flyet ned, fordi du tænker tanken? Eller kan tanker overføres til tøj og derefter får dig til at slå børn ihjel? Sammen skal I undersøge, om den slags metakognitive overbevisninger er realistiske. Ligesom med kognitiv adfærdsterapi sker det med hjælp fra sokratisk dialog – de særlige spørgsmål – og adfærdseksperimenter. Vi begynder med spørgsmålene.

Overbevisningerne kommer på glatis med de metakognitive spørgsmål

I tråd med klassisk kognitiv adfærdsterapi er målet for den metakognitive terapeut at finde beviser for og imod de unge menneskers metakognitive overbevisninger. Lad os tage et eksempel med en metakognitiv overbevisning fra tanke-begivenhedsfusionernes verden: Mine tanker får ulykker til at ske. Tænker jeg, at flyet styrter til jorden, så styrter flyet til jorden.

Det første oplagte spørgsmål er, hvilke beviser du har for den påstand? Siden følger vi op med en række andre undersøgende spørgsmål – hvor mange gange er dine tanker endt i katastrofer? Hvordan er mekanismen, der får tankerne til at ende i flystyrt og andre ulykker? Hvordan kan det være, at det kun er nogle af tankerne, der ender i ulykker? Er der nogen modbeviser – har du tænkt tanker om ulykker, der ikke endte i katastrofer? Og sådan fortsætter terapeuten med at undersøge overbevisningerne.

Udover beviser og modbeviser kan det også være relevant at undersøge, hvilket moralsk anlagt menneske den unge er. Er han et modbydeligt svin, der ønsker alle mindreårige udraderet fra jordens overflade og derfor potentiel børnemorder – eller er han en venskabelig og omsorgsfuld ung mand, der vil det godt for alle? Hvordan hænger det sammen med hans tanker om, at han slår børn ihjel, hvis han iklæder sig tankeinficeret gevandter? Er der beviser for, at tankerne får ham til at handle? Er der nogen modbeviser? Hvad tænker han om påstanden, at der mellem tanker og handlinger er en fri vilje? Har vi beviser for den påstand? Eller nogen modbeviser?

Når de metakognitive overbevisninger er blevet overdynget af udfordrende spørgsmål, er OCDens forsvar for sine påstande om ikke gennemhullet, så i hvert fald lettere rystet. Nu er det så tid til at køre det tunge adfærdsskyts i stilling. Adfærdseksperimenterne viser de unge mennesker, hvordan virkeligheden i sandhed er skruet sammen. Vi afprøver med andre ord de metakognitive overbevisninger in real life.

Vi lægger for alvor arm med virkeligheden – eksperimenterne er vores tro væbnere

Den klassiske udfordring i OCD-behandling, når det gælder tankernes evner til at række ud i den virkelige verden og påvirke den på godt og ondt, er lottoøvelsen. Så gør dig virkelig umage med at tænke, at du på fredag eller lørdag vinder den store lottogevinst. Eller hvad med den her – tænk, at det i morgen bliver snevejr. Går det nu hen og bliver snestorm, er det så fordi, du tænkte tanken, eller er der andre forklaringer på snevejrets hærgen? Vi kan også kigge ud ad vinduet og ned på gaden. Nu er opgaven så at få en af cyklisterne til at falde. Kan du det alene ved tankens kraft? Synes du, at det er moralsk forkasteligt at kaste sig over uskyldige cyklister, så prøv at få terapeutens bil til at bryde sammen i morgen tidlig. Vi kan også slå med terninger. Så gælder det om at slå ti seks’ere ud af ti slag ved at tænke det. Hvordan vil det monstro gå, tror du? Det er ikke sandsynligt, at nogen af eksperimenterne ender med at støtte de metakognitive overbevisninger.

Kigger vi på OCDens magt til at påvirke børnene og de unges handlinger, kan vi indledningsvis udstyre dem med en kuglepen og bede dem tænke på, at de stikker terapeuten. Det er blot en af de indledende manøvrer, der ender med, at de unge mennesker holder en kniv i hånden, mens de tænker på at stikke terapeuten. Så vil det vise sig, om tankerne har så meget magt, at de unge med fråde om munden kaster sig nådesløse over den forsvarsløse metakognitive terapeut. Husk lige på, at terapeut og klient forinden har været forbi de udfordrende spørgsmål og andre ublodige eksperimenter.

Hvad med det inficeret tøj? Hvordan kan vi undersøge, om tankerne kan smitte objekter og genstande, der efterfølgende får offeret til at kaste sig over sagesløse børn? En lille spillekortøvelse kan være et skridt på vejen. Klienten skal inficere et kort ved at røre kortet, mens han tænker sine farlige tanker. På den måde overføres tankens magt og kraft til kortet. Mens den unge kigger med, sætter terapeuten et kryds på det udvalgte kort. Med lukkede øjne er det nu det unge menneskes opgave at finde det forbandede kort ved at røre ved alle kortene. Mon det er muligt? Hvad siger det om den metakognitive overbevisning?

Og sådan når vi rundt om nogle centrale principper ved metakognitiv behandling af OCD

Et par afsluttende bemærkninger

Det var så et lille sneak-peak i OCDens forunderlige verden og det nyeste våben imod denne i nogle tilfælde svært invaliderende lidelse. Vil du vide mere om OCD og metakognitiv terapi, anbefaler jeg, at du læser de indlæg, der er linket til undervejs, ligesom de følgende to kunne være interessante at lægge vejen forbi: 12 gode fif, når dit barn har OCD og Jeg boller min bedstemor - OCD-tanker er helt normale. God fornøjelse.

Kilder:

• Fængslende tanker – kontrollér tankemylderet med metakognitiv terapi - Linda Burlan Sørensen, Spitzen Publish, 2018, Danmark
• Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression, Adrian Wells, The Guildford Press, London 2009